Dr. Carasol: “La oportunidad de salvar vidas en una consulta dental es real”

¿Cuál considera que es la relación entre la salud bucal y la salud general?

Está relación es muy necesaria para mantener el equilibrio del organismo. La cavidad oral es una encrucijada de aparatos tan importantes como el respiratorio, digestivo, fonación, etc. y las alteraciones en su estado de salud influyen no solo en estos sistemas sino en otras muchos tejidos del organismo por los efectos a distancia que producen determinadas infecciones, pérdidas dentarias, maloclusiones, etc. Por tanto, una boca sana contribuye de manera importante al buen estado general del paciente, no solo a nivel físico, sino también en aspectos estéticos, emocionales, de autoestima, etc.

¿Qué condiciones de salud general pueden verse afectadas por problemas en la salud bucal? ¿Podría mencionar algunos ejemplos específicos?

La patología de la cavidad oral está relacionada cada vez con mayor frecuencia con alteraciones en la salud general de los pacientes. Las caries, las malposiciones dentarias y las pérdidas de dientes perjudican a la masticación, la fonación, la estética, la calidad de vida, etc. Todos estos problemas son muy importantes y limitan muchos aspectos de la vida diaria de los pacientes.

Por otro lado hay casos muy relevantes, como la asociación de la periodontitis con enfermedades tan importantes como la diabetes mellitus, la patología cardiovascular aterosclerótica, infecciones respiratorias, demencia tipo Alzheimer, artritis reumatoide, determinados tipos de cáncer... y así hasta un número importante de patologías, que algunos cifran en más de cincuenta, aunque, en mi opinión, me parece exagerada esa cifra porque bastantes estudios se basan en muestras pequeñas o debilidades metodológicas.

¿Cómo afectan las enfermedades bucales, como la gingivitis o la periodontitis, al resto del cuerpo?

Las enfermedades periodontales, sobre todo la periodontitis, pueden afectar a distancia a determinados órganos y sistemas del ser humano contribuyendo a su patología como factores o indicadores de riesgo, no siendo su causa, por supuesto. Pero la influencia es muchas veces muy importante y se relaciona en líneas generales con el paso de patógenos periodontales o de sus productos tóxicos a la sangre, sumado a la reacción inflamatoria crónica de bajo grado que generan no solo localmente, sino a distancia en numerosos tejidos. Otra forma de afectación es la transmisión directa de patógenos/toxinas al aparato respiratorio por aspiración, sobre todo en personas de mayor edad o más debilitadas.

Se habla mucho de la relación entre la enfermedad periodontal y enfermedades cardiovasculares (ECV). ¿Qué evidencia respalda esta conexión?

Mediante la evidencia derivada de estudios epidemiológicos, se ha probado la asociación de la periodontitis con enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas, fundamentalmente el infarto agudo de miocardio, el accidente cerebrovascular isquémico o la patología vascular periférica, con una razón de riesgo -HR = 2,20 para la periodontitis avanzada en relación con los pacientes sin periodontitis. Recientemente, se ha asociado la periodontitis no controlada con el incremento de la presión arterial sistólica. La entrada crónica de bacterias y toxinas periodontales en el sistema vascular (bacteriemia) y sus secuelas inflamatorias crónicas a nivel sistémico influyen en el proceso de formación y maduración de placas de ateroma, con las consecuencias patológicas que se derivan de estos procesos. Además, la periodontitis y las ECV comparten numerosos factores de riesgo genéticos y ambientales (p. ej., el tabaquismo). Aunque no existe una evidencia directa de los beneficios del tratamiento periodontal sobre los eventos cardiovasculares, sí existe evidencia clara de su efecto en indicadores indirectos de enfermedades cardiovasculares, como la presión arterial y marcadores subclínicos de dichas patologías. Por todo lo anterior, hoy está consensuado que los cardiólogos adviertan a sus pacientes del riesgo añadido para su patología cardiovascular que puede suponer la mala situación bucal, fundamentalmente en los casos de periodontitis avanzada y/o pérdidas dentarias. Por la misma razón, los dentistas deben advertir a sus pacientes del riesgo añadido de la mala condición bucal en determinadas enfermedades cardiovasculares, pero dejando claro que está situación local no es la causa de estas enfermedades. Finalmente, todos los profesionales implicados deben insistir en la enorme importancia de controlar los factores de riesgo, sobre todo los comunes para ambos grupos de enfermedades, destacando por encima de todos el tabaco.

¿De qué manera la salud bucal puede influir en enfermedades metabólicas como la diabetes o la obesidad?

La diabetes es la patología más estudiada en su asociación con la periodontitis, siendo la bidireccionalidad un hecho fundamental. Los pacientes con diabetes mal controlada tienen mayor riesgo de padecer o agravar su periodontitis, y los pacientes con periodontitis presentan un mayor riesgo de desarrollar prediabetes o diabetes, pudiendo existir una relación directa entre la gravedad de la periodontitis y las complicaciones de la diabetes. De hecho, a la periodontitis se la ha definido como la sexta complicación de la diabetes.

Los mecanismos periodontales que afectan a la diabetes incluyen las bacteriemias, el estrés oxidativo sobre la función de las células beta, así como la inflamación sistémica de bajo grado. Por otro lado, Los pacientes con diabetes mal controlada tienen afectados sus tejidos periodontales por procesos de inflamación sistémica exagerada, reducción de la eficiencia funcional de los neutrófilos, respuestas desequilibradas de las células T cooperadoras y la formación de productos finales de glicación avanzada, que inhibe, entre otras cosas, la cicatrización de las heridas periodontales.

Es muy importante resaltar por revisiones recientes que el tratamiento periodontal resultó en reducciones clínica y estadísticamente significativas de los niveles de HbA1C (hemoglobina glicosilada) en personas con diabetes tipo 2, de 0.3% a los 6 meses y 0.5% a los 12 meses; estas reducciones son similares a las logradas al agregar un segundo medicamento al régimen inicial de metformina. Por todo lo anterior, es esencial concienciar a la sociedad, médicos, dentistas, pacientes y población sobre la importancia que tienen ambas enfermedades de forma conjunta y la relevancia de acudir a su médico y a su dentista para evaluar estos riesgos potenciales.

En cuanto a la obesidad, el tejido adiposo actúa como un órgano endocrino, desencadenando respuestas inflamatorias que pueden afectar a los tejidos periodontales, mientras que la inflamación crónica producida por la periodontitis puede contribuir a los desequilibrios metabólicos observados en la obesidad. En conclusión, la relación entre la obesidad y la periodontitis es multifactorial y compleja, e involucra mecanismos inflamatorios y de estrés oxidativo. Sin embargo, la relación causal entre estas dos patologías no está clara, dado que la heterogeneidad de los estudios y los factores de confusión no controlados limitan la evidencia de los resultados. Se necesita más investigación para comprender los mecanismos subyacentes y desarrollar estrategias terapéuticas más efectivas para la periodontitis y la obesidad. Nuevamente, la colaboración entre los profesionales de la salud periodontal y los expertos en obesidad es esencial para avanzar en el manejo de estas patologías que parecen estar interrelacionadas.

¿Qué relación existe entre la salud bucal y el riesgo de complicaciones durante el embarazo?

Los resultados adversos del embarazo, como el parto prematuro y el bajo peso al nacer, son problemas de salud a nivel mundial, con 2,3 millones de recién nacidos que mueren durante su primer mes cada año. La periodontitis se ha sugerido como un posible factor de riesgo desde la década de 1960, pero lo cierto es que las revisiones sistemáticas y los metaanálisis han mostrado resultados mixtos, por lo que se requiere mayor investigación para aclarar esta posible asociación. Lo que sí está claro es la necesidad del cuidado periodontal en la mujer embarazada con el fin de prevenir la aparición de la gingivitis del embarazo y su posible evolución a periodontitis. Además de la esencial revisión periodontal trimestral, el segundo trimestre es el periodo indicado para realizar tratamiento periodontal, excepto la terapia quirúrgica, que se debe diferir a fechas posteriores al parto.

Recientemente, la relación entre la salud periodontal y la diabetes gestacional ha surgido como un área de investigación muy relevante, demostrando nuevamente que la asociación entre diabetes y periodontitis es bidireccional. La modificación hormonal durante el embarazo, especialmente la elevación de los niveles progesterona, puede incrementar la inflamación de las encías aumentando la susceptibilidad a la enfermedad periodontal. Por otro lado, la patología periodontal puede influir en la regulación de la glucemia en mujeres embarazadas, afectando negativamente a la respuesta del organismo a la insulina. La conclusión es que la colaboración entre profesionales de la salud oral y médica es esencial para proporcionar una atención integral que aborde ambas áreas y fomente resultados positivos para las mujeres embarazadas y sus bebés.

¿Cuáles son las recomendaciones básicas para mantener una buena salud bucal que también favorezca la salud general?

Son muy sencillas y claras. Para el paciente, cepillado de los dientes dos veces al día durante dos minutos cada vez; limpieza interdental con cepillos interproximales, o seda dental si no hay espacio entre los dientes para los anteriores. El uso de colutorios puede estar indicado en determinadas circunstancias o como elemento motivador para conseguir una buena sensación de higiene bucodental. Y por supuesto, las visitas regulares al dentista, advirtiendo además de la posible asociación de la patología bucal con determinadas enfermedades sistémicas y la importancia de sus revisiones con el especialista de atención primaria u otro especialista de la medicina. Para el profesional dental, la educación y motivación al paciente para llevar una correcta higiene bucodental es esencial, así como la recomendación de las visitas regulares al dentista, cada seis meses en general, pero variando mucho en función del estadio en que se encuentre la enfermedad periodontal. Es muy importante para el equipo odontológico ser parte activa en el proceso de dichas revisiones, sobre todo en lo que concierne al mantenimiento periodontal. Además, intentar mitigar o eliminar factores de riesgo controlables es una función muy importante en la consulta dental. Para los profesionales de la Medicina, trabajar en difundir las asociaciones comentadas, así como en la importancia de la relación bidireccional con los dentistas para prevenir y mejorar la salud global de los pacientes. Para la Sociedad es fundamental realizar campañas de educación y concienciación a la población desde todos los niveles académicos, de la industria, políticos, etc. sobre la importancia de la salud bucal en la salud general de los ciudadanos. Sería deseable que el Sistema Nacional de Salud ampliara la cobertura de servicios bucodentales básicos a la mayor cantidad de población posible, además de los grupos actualmente acogidos en el Sistema.

¿Cómo influye la higiene bucal en el sistema inmunológico?

La buena higiene bucal contribuye al equilibrio en la cavidad oral entre la agresión provocada por factores genéticos, externos como la infección, de riesgo como el tabaquismo, etc. y los mecanismos de defensa del huésped. Cuando se altera la higiene bucal, aparecen enfermedades como la periodontitis que alteran este equilibrio, de manera que no solo hay un elemento agresor formado por los patógenos y sus productos tóxicos, sino que el sistema inmune reacciona de forma intensa a nivel local, contribuyendo a la destrucción de tejidos que origina la periodontitis. Por otro lado, se genera una respuesta inflamatoria a distancia, que es crónica y de bajo grado, lo que influye constantemente de forma negativa en determinados tejidos y órganos sistémicos, participando en el riesgo añadido para determinadas patologías sistémicas, como se ha comentado.

¿Qué importancia tiene la prevención de problemas bucales en la reducción de riesgos para la salud general?

Es fundamental. No hay nada tan eficaz y económico como la prevención y una boca sana permite evitar o retrasar el inicio y progresión de problemas locales importantes, además de mitigar la influencia de la patología oral en la sistémica. De importancia fundamental es la prevención del cáncer oral, basada en las revisiones frecuentes y cuidadosas en las consultas dentales, además de tratar de eliminar factores de riesgo tan relevantes como el tabaco y/o el alcohol.

¿Cómo ha influido el desarrollo de la tecnología sanitaria en la detección y tratamientos de enfermedades bucales y su vínculo con problemas de salud general?

El cambio en la profesión dental llevado a cabo por la industria y el desarrollo de nuevas tecnologías, la digitalización, inteligencia artificial, etc. es enorme. Todo lo anterior contribuye a que al mejorar los medios de diagnóstico, tratamiento básico y avanzado de las enfermedades y el seguimiento más eficiente de los pacientes, se aumenta la posibilidad de un diagnóstico precoz y el control de las enfermedades para mitigar el volumen de estadios avanzados. Si sumamos a lo anterior el avance más que notable en los elementos de prevención y mejoría de la salud bucodental, todo lleva a disminuir el riesgo de influir la mala condición oral en las patologías sistémicas asociadas, sobre todo con la periodontitis.

¿Qué papel juegan las visitas periódicas al odontólogo en la prevención de complicaciones de salud general a largo plazo?

No solo se trata de controlar las asociaciones sistémicas comentadas. Hoy en día vamos más allá. Desde la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA) hemos desarrollado el proyecto Promosalud para cribar en la consulta dental enfermedades que el paciente desconoce tener, como son la hipertensión arterial y la diabetes. Las razones son que en España el 42,6 % de la población mayor de 18 años padece hipertensión arterial (más de 10 millones), de los cuales el 37,4% desconoce su patología. En cuanto a la diabetes, más de 2,3 millones, o el 6% de los pacientes con diabetes tipo 2, no conoce su condición o el riesgo que tiene de padecerlo. ¿Por qué en la consulta dental? Porque el 55% de la población en España de 20 a 74 años acude de forma regular a su dentista, pero no a su médico de atención primaria, ya que cree encontrarse bien, sobre todo en la edad media de la vida. La oportunidad de salvar vidas en una consulta dental es real, mediante una prueba (FINRISC) para detectar el riesgo de padecer diabetes mellitus en los próximos 10 años y el registro de la presión arterial de forma protocolizada. Promosalud es una forma rápida, básica y eficaz de prevención sistémica. Además, al preocuparse por su situación general a nivel preventivo es una fuente de prestigio para la consulta dental y para la profesión en general, al considerar al paciente como un todo, lo cual aprecian mucho las personas que acuden a la consulta dental.

¿Cuáles considera que son los principales desafíos actuales en la promoción de la salud bucal y su relación con la salud general?

Un problema importante es el poco conocimiento que se tiene a nivel general sobre la influencia de la mala salud bucal en la patología sistémica, y no solo sucede en España. Este tema debe afrontarse mediante campañas de enseñanza y concienciación en la población general, bien por las autoridades sanitarias, bien por las académicas, introduciendo estas asociaciones desde los colegios (explicaciones simples), hasta las universidades, donde deben formar parte de los estudios de odontología y medicina.

También es fundamental motivar a los profesionales dentales sobre la importancia de estas relaciones y el papel fundamental que juega la consulta dental en el abordaje de las mismas. Es necesario resaltar que no solo tratamos bocas con dientes y encías, sino que pertenecen a un organismo global que puede afectarse por patologías cuya prevención y tratamiento dependen de nuestro trabajo profesional. De la misma manera, se deben estrechar relaciones de conocimiento y trabajo en común con la medicina, ya que son las dos partes principales implicadas en estos procesos.

Y por supuesto, todos, la industria, las autoridades, los medios de comunicación y los profesionales somos responsables de transmitir a los ciudadanos y pacientes la importancia de la higiene bucodental, así como las visitas regulares al dentista. Una boca sana puede evitar, retrasar o mitigar problemas sistémicos muy importantes. Esa es nuestra misión.